シニアアドバイザー登録書
| 氏名 | 生年月日・年齢 |
| 住所 〒 |
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| TEL | FAX |
| 登録理由
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| 経歴・学歴
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| 活動歴
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| シニアひとづくりセンターについて作文の提出（提出は自由です） 「シニア社会にどう貢献するか」 （例題）等を作文にしてください。 400字詰め原稿用紙1枚程度を添えて下さい。題目は自由です。 |
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| 生かしたい特技・認定資格など
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| 登録する講座（分野別・課題は自由） |
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| 個人情報公開 | |
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全項目良い ｜ 一部良い ｜ 全項目公開なし
登録時にご相談いたします |
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| 講演料等 | |
| 有料 日／ 位 相談 ｜ 無料（資料代請求） ｜ その他 | |
| その他お気づきの点をお聞かせ下さい。 |
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| いずれかに丸印をつけて下さい。 登録 ｜ 会員 ｜ 賛助会員 ｜ 免除会員 ｜ 外 |
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